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2017佛山市南海区妇幼保健院医保宣传

文章来源: 发布时间:2017年02月23日 点击数: 字号:

一、普通门诊基本医疗保险相关政策

  • 待遇标准

1、待遇享受地

1)居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的,转换后以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地。

2)职工身份参保人12月份参加基本医保的,以其12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地。

3)上年度12月没有参加基本医保的,当年1月份后以职工身份参保的,以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地。

若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的,以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地。

2、报销比例

参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时,使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》范围内属于甲类药品的费用,100%纳入普通门诊核报范围;属于乙类药品及医院制剂的费用,60%纳入普通门诊核报范围。中草药每诊次不超过3剂、每剂按不超过6元纳入核报范围。参保人普通门诊就诊时使用《佛山市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录》的费用(一般诊疗费除外),按60%纳入普通门诊核报范围。纳入普通门诊核报范围的费用由统筹基金按以下规定支付:一类医疗机构90%;二类医疗机构70%;三类医疗机构40%。(我院为三类医疗机构)

属于个人自付部分不计入大病保险支付范围。

3、诊疗规定

参保人在患病住院(含家庭病床)治疗期间,不得同时享受普通门诊医保待遇。

参保人1天只享受1诊次(1次挂号)普通门诊医保待遇。1诊次是指1次诊疗完整的诊疗过程,包括本次就诊过程的检查、检验、治疗及用药等。同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢性病种待遇。

4、享受待遇时间

以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群(新生儿除外)成功缴费的,从缴费达账的次月起享受基本医保待遇(个人账户待遇除外)。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

失业人员领取失业保险金期间,享受基本医保待遇。

年度申请的居民从次年的11日起享受待遇。

新生儿出生90天内参加基本医保的,缴费达账后,从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用(普通门诊除外),按本办法规定由统筹基金予以报销。

(二)、不纳入普通门诊支付范围项目:

  1. 门诊挂号费、诊查费、病历工本费等(实行一般诊疗费的除外)。
  2. 除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费。
  3. 材料费。
  4. 法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。

佛山市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录

 

序号

社保编号

项目名称

1

110100002

基层医疗卫生机构一般诊疗费

2

110100003

村卫生站一般诊疗费

3

210101001*6

普通透视(胸部透视)

4

250101015-1

血常规-三分类

5

250101015-2

血常规-五分类

6

250102001

尿常规检查

7

250103001

粪便常规

8

310701001

常规心电图检查

9

310701001*2

常规心电图检查(三通道、十二通道加收)

10

310701001*3

常规心电图检查(十五导联加收)

11

310701001*4

常规心电图检查(十八导联加收)

12

310205008

电脑血糖监测

13

220201001

单脏器B超检查

14

220201002

B超常规检查

15

220201002*1

胸部B超常规检查

16

220201002*2

腹部B超常规检查

17

220201002*3

胃肠道B超常规检查

18

220201002*4

泌尿系B超常规检查

19

220201002*5

妇科B超常规检查

20

220201002*6

产科B超常规检查

21

220201002*7

肾上腺B超常规检查

22

220201002*8

男性生殖系统B超常规检查

23

220201007

浅表组织器官B超检查

24

220201007*1

双眼及附属器B超检查

25

220201007*2

双涎腺及颈部淋巴结B超检查

26

220201007*3

甲状腺及颈部淋巴结B超检查

27

220201007*4

乳腺及其引流区淋巴结B超检查

28

220201007*5

四肢软组织B超检查

29

220201007*6

阴囊、双侧睾丸、附睾B超检查

30

220201007*7

小儿颅腔B超检查

31

220201007*8

膝关节B超检查

32

220201007*9

体表肿物B超检查

 

 

二、佛山市基本医疗保险住院相关政策

  • 住院须知:

入院时,参保人凭身份证、医保卡在住院收费处办理入院登记和医保登记,属急重病人入院可三天内补办医保登记手续。

入院后,参保人需提供医保卡或身份证明材料复印件,在其入院的24小时内,由所在住院科室的医务人员据此再进行身份核实并保存在病历中。参保人的身份证、医保卡应随身携带,医务人员和医保人员会核对身份。参保人在使用自费项目和部分自费项目以及大型检查时,需在《自费项目确认书》上签名确认。

出院后,参保人凭出院通知单、押金单和《自费项目确认书》办理出院结算和医保报销,参保人只须支付个人支付部分即可离院。

(二)待遇范围:

1、综合医疗服务类:住院诊查费按不高于3元/日标准纳入核报范围,床位费按不高于45元/日标准纳入核报范围。

2、药品范围:按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》执行,甲类药品按100%、乙类药品按90%纳入核报范围;在本院范围内使用经省食品药品监管部门批准并由市人力资源社会保障局公布的医院制剂,按90%纳入核报范围,其他药品费用不纳入。

3、检查类项目

1)使用大型医疗设备的检查项目,如X线计算机体层(CT)扫描、磁共振扫描(MRI)、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、彩色多普勒仪等,90%纳入报销范围。

2)除上述外的检查类项目实行价格管理,其余按项目实际价格计算:

单价300元以下的100%纳入核报范围;

单价300-1000元(含300元)的,按90%纳入核报范围;

单价1000-5000元(含1000和5000元)的,按80%纳入核报范围;

单价5000元以上的金额部分,统筹基金不予支付。

4、化验类项目

1)经核准同意的器官移植及相关组织配型等的费用,按70%纳入核报范围。

2)除上述外的化验类项目实行价格管理,其余按项目实际价格计算:

单价300元以下的100%纳入核报范围;

单价300-1000元(含300和1000元)的,按90%纳入核报范围;单价1000元以上的金额部分,统筹基金不予支付。

5、治疗类项目

1)手术类(内窥镜下及器官移植类手术外)的费用100%纳入核报范围。

2)使用大型医疗设备的治疗项目,如内窥镜、直线加速器等,按90%纳入核报范围。

3)血液透析、腹膜透析、经血管介入治疗、肿瘤热疗,按90%纳入核报范围。

4)立体定向放射装置(r-刀、x-刀等)、抗肿瘤细胞免疫疗法、器官或组织移植手术等,按70%纳入核报范围。

5)除上述的治疗项目外,单价300元以下的,100%纳入核报范围;单价300元以上(含300元)的,按90%纳入核报范围。

6)检查、化验、治疗等过程中的各类加收费用,按70%纳入核报范围。

6、材料类

  1. 参保人使用《佛山市基本医保部分体内置放材料价格最高限价表》中的体内置放材料时,实际价格低于最高限价的,按实际价格的70%纳入核报范围;实际价格等于或高于最高限价的,按规定的最高限价的70%纳入核报范围。
  2. 在《佛山市基本医保部分体内置放材料价格最高限价表》范围外的可纳入基本医保核报范围的体内置放材料和各种人造器官,按项目实际价格计算:单价14,000元(含14,000元)以下的,按70%纳入核报范围;单价14,000元—18,000元(含18,000元)的,按60%纳入核报范围;单价18,000元—48,000元(含48,000元)的,按50%纳入核报范围;单价48,000元以上的金额部分,统筹基金不予支付。
  3. 可单独收费的一次性医用材料,按项目实际价格计算:单价500元(含)以下的,按70%纳入核报范围;单价500元以上的,按60%纳入核报范围。
  4. 透析过程使用的透析医用材料:单价300元(含)以下的,按100%纳入核保范围;单价300-500元(含500元),按90%纳入核保范围;单价500元以上的,按80%纳入核保范围

7、临床用血类:单价300元以下的,按100%纳入核报范围;单价300元以上(含300元)的,按90%纳入核报范围。

8参保人进行物理治疗时,以其当次住院发生的最高费用的两个项目纳入基本医保核报范围。

9参保人进行中医及民族医诊疗类项目(中医骨伤和中医肛肠除外)治疗时,以其当次住院发生的最高费用的两个项目纳入基本医保核报范围。

10、最高支付限额居民身份参保人最高支付限额为30万元。

职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的,期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元,超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满3个月的,最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的,不计入连续缴费时间。

(三)住院医疗待遇:(我院为三类医疗机构)

  1. 住院起付标准。三类医疗机构1200元/次,二类医疗机构600元/次,一类医疗机构300元/次。
  2. 住院支付比例。

1)参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%(恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%)。

2)参保人因病情需要到市外医疗机构住院的,分别按以下比例支付:经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后,到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院,经参保所属社保经办机构备案的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。参保人未经转诊备案流程到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付;到市外非定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

(四)其他相关规定

1 长期住院超过90天(含)的参保人(6种重性精神病人除外),定点医疗机构可每90天结算1次,每结算1次,需计算1次起付标准。

2普通疾病出院带药不得超过7天量,慢性病(如高血压、肝炎、肺结核、精神病等)不得超过1个月量。出院超量带药、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用,统筹基金均不予支付。但因恶性肿瘤在住院期间开出但未完全执行完毕的放射治疗,经所在医院证明整个疗程已经执行完毕后,其费用可以纳入统筹基金核报范围予以支付。

3参保人住院治疗已符合出院标准的,因各种原因拒绝办理出院手续的,医疗机构应当自通知其出院之日起,停止医保费用结算,并在5个工作日内向属区社保经办机构书面备案。

 

三、门诊特定病种及门诊慢性病种相关政策

(一)门诊特定病种

门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准,参保人在选定的2家市内定点医疗机构治疗门诊特定病种发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用(从201811日起实施,2017年不受选定医疗机构限制),由统筹基金按以下比例支付至限额标准:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%[其中:恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治疗)、重型β地中海贫血按90%比例支付至限额标准]。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

门诊特定病种市内定点医疗机构选定后1个自然年度允许变更1次。

佛山市基本医保门诊特定病种目录及基金支付限额标准

 

序号

病种名称

基本医疗基金支付限额标准(一年计)

备注

原病种名称

1

精神分裂症

4500元

低限额病种

精神分裂症

2

双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)

双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)

3

癫痫所致精神障碍

癫痫所致精神障碍

4

分裂情感性障碍

分裂情感性障碍

5

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

6

精神发育迟滞伴发精神障碍

精神发育迟滞伴发精神障碍

7

泌尿系结石门诊体外碎石

5000元

低限额病种

泌尿系结石(体外碎石)

8

白内障门诊手术治疗

5500元

低限额病种

白内障(手术治疗)

9

恶性肿瘤(放疗)

40000元

中限额病种

恶性肿瘤(放疗)

10

恶性肿瘤(化疗、热疗)

恶性肿瘤(化疗、热疗)

11

器官移植术后抗排斥治疗

器官移植术后抗排斥治疗

12

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

13

慢性丙型肝炎

45000元

 中限额病种

丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗

14

血友病(凝血因子治疗)

血友病(凝血因子治疗)

15

重型β地中海贫血

重型β地中海贫血

16

尿毒症门诊透析治疗

10万元,超出部分经社保经办机构审批解决

 高限额病种

慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗

 

特定门诊当年实际限额=限额标准�12�当年剩余月份[恶性肿瘤(放疗)、泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗病种除外]

参保人所申请门诊特定病种符合准入标准的,从核准的次月1日起享受门诊特定病种待遇(恶性肿瘤(放疗)、泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗病种从核准之日起生效)。

  • 门诊慢性病种

参保人进行门诊慢性病治疗时,其治疗所需的医疗费用按规定纳入核报范围,医疗费用报销不设起付标准,由统筹基金按以下比例支付至限额标准:一类医疗机构85%,二类医疗机构80%,三类医疗机构75%。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

佛山市基本医疗保险门诊慢性病种目录及基金支付限额标准

 

序号

病种名称

基本医疗基金支付限额标准(一年计)

原病种名称

1

地中海贫血

4500元

地中海贫血

2

重症肌无力

重症肌无力

3

甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症

4

帕金森病

帕金森氏综合征

5

癫痫症

癫痫(需长期服药的)

6

类风湿关节炎

类风湿关节炎(关节功能障碍)

7

混合性结缔组织病

混合性结缔组织病

8

原发性干燥综合症

干燥综合症

9

糖尿病

5000元

糖尿病(有糖尿病症状且空腹血糖>7.8MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1MMOL/L)

10

慢性乙型肝炎

慢性肝炎

11

高血压病

高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

12

脑卒中或其他脑器质性疾病

脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)后遗症及脑障碍性病变后遗症

13

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮

14

器质性心脏病(心功能评级2级以上)

各种心脏病合并心功能不全2级以上(含2级)

15

耐多药肺结核

耐多药肺结核

16

慢性肾小球肾炎

5500元

慢性肾炎

17

慢性阻塞性肺气肿并反复发作

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

18

慢性再生障碍性贫血

再生障碍性贫血

19

血友病

血友病

20

肾病综合征

肾病综合征

21

肝硬化(失代偿期)

肝硬化(失代偿期)

22

恶性肿瘤非放、化疗

15000元

恶性肿瘤(非放、化疗)

门诊慢性病种当年实际限额=限额标准�12�当年剩余月份

居民身份参保人享受2017年1—6月申请新增门诊慢性病种待遇的,其病种年度限额按一年标准核定,不需折算;7月1日(含)起申请新增门诊慢性病种待遇的,其病种年度限额按剩余月份折算。

参保人所申请门诊慢性病种符合准入标准的,从核准的次月1日起享受门诊慢性病种待遇。

  • 门诊特定病种、门诊慢性病种的有关事项

1、参保人在定点医疗机构治疗门诊特定病种或门诊慢性病种时,基金支付的药品费用(西药和中成药),应当符合《佛山市基本医疗保险门诊特定病种药品目录(2016年版)》内对应病种药品范围的规定。门诊特定病种、门诊慢性病种用药属于对应病种目录内的,按甲类药品100%、乙类药品90%纳入核报范围;门诊特定病种用药不属于相应病种目录内的,其药品费用不纳入核报范围。

恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、恶性肿瘤非放、化疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、分裂情感性障碍、持久性的妄想性障碍(偏执性精神病)、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)等11个病种其门诊特定病种、门诊慢性病种用药继续按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》规定执行。

2、1个自然年度内,参保人患两种或以上病种时,以限额标准最高的1个病种确定其年度限额标准,以报销比例高的一个病种确定其报销比例,参保人发生其申请的门诊特定病种或(及)门诊慢性病种医疗费用时,可在已确定的年度限额标准内,由统筹基金按规定支付;泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的年度限额标准及报销比例单独计算,与其他病种不关联。

3、恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇的有效期从生效日期起至当年度12月31日止,如参保人需继续享受恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇的,应在年度结束前的1个月内按准入标准到指定医疗机构重新办理申请手续。如年度结束前仍未重新办理申请手续的,系统自动从新年度开始调整为恶性肿瘤非放、化疗病种待遇。如在上一年度参保人享受恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇未超过半年的,年度结束时,参保人无需重新申请,可继续享受新年度恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇。

4、耐多药肺结核、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病种待遇的有效期从核准次月1日起至当年度12月31日止,如参保人需继续享受此病种待遇的,应在年度结束前的1个月内按准入标准到指定医疗机构重新办理申请手续。如年度结束前仍未重新办理申请手续的,该病种待遇自动停止。如在上一年度参保人享受上述病种待遇未超过半年的,年度结束时,参保人无需重新申请,可继续享受新年度该病种待遇。

5、已批准享受泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的门诊特定病种参保人,有效期为1年(从核准之日计起),有效期结束时其原来的协议失效,参保人如需继续治疗,应重新办理申请手续。

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